Odpoved ledvic - dializa v tujini

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: Zakon) ter Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (v nadaljevanju: Pravila) določajo, da imajo zavarovane osebe Republike Slovenije na zasebnem potovanju v tujini pravico do nujnega zdravljenja ter nujne medicinske pomoči.

V državah, s katerimi so sklenjeni Sporazumi o socialnem zavarovanju lahko zavarovane osebe uveljavljajo pravico v obsegu in na način ter po postopku določenim s pogodbo. To pomeni, da lahko zavarovane osebe Republike Slovenije v primerih, ko sporazumi to določajo, uveljavljajo zdravstvene storitve, ki v skladu z določili notranje zakonodaje sodijo v širši obseg storitev kot nujno zdravljenje, v drugi državi pogodbenici na podlagi obrazca, dogovorjenega s posamezno državo.
V drugem odstavku 131. člena Pravil je določeno, da zavarovana oseba, ki potrebuje zdravstvene storitve v določenih časovnih obdobjih, lahko uveljavlja te storitve tudi v tujini, če pred odhodom pridobi soglasje Zavoda. Zavod ji ob vrnitvi prizna stroške največ do višine povprečne cene takih zdravstvenih storitev v Sloveniji.

Med takšne storitve sodi predvsem dializa ter še nekatere druge storitve, ki jih zavarovanci uveljavljajo v določenih časovnih obdobjih.

Ko torej zavarovana oseba načrtuje ali potovanje ali obisk k sorodnikom v tujino mora najprej zaprositi Zavod za soglasje za opravljanje dialize v tujini, hkrati pa se mora tudi dogovoriti z ustreznim centrom v drugi državi za termine, ko bo opravljal dializo. Glede na to, da so navedeni centri predvsem v času turistične sezone dodatno obremenjeni, saj zagotavljajo storitve dialize svojim zavarovancem ter tudi tujim, ki stalno ali začasno bivajo na njihovem območju, se je iz tega razloga potrebno predhodno dogovoriti za ustrezno število ter obliko dializ, ki jih oseba potrebuje.

Postopek uveljavljanja pravice do dialize pa se razlikujejo glede na to ali zavarovana oseba potuje v državo članico Evropske unije, v državo s katero ima Republika Slovenija sklenjen sporazum o socialni varnosti oziroma v državo, kjer sporazum ni sklenjen.

Kadar oseba potuje v nekonvencijsko državo mora stroške dialize v tujini sama plačati, nato pa po vrnitvi v Republiki Sloveniji uveljavlja povračilo stroškov teh storitev. Zahtevek naslovi na pristojno območno enoto Zavoda, obenem pa mora predložiti potrjen račun dializnega centra in soglasje Zavoda. Vlogo območne enote zavoda pravilom reši v 8 dneh od vložitve zahtevka in nakaže znesek povračila največ v višini povprečne cene dialize v Sloveniji na tekoči račun vlagatelja zahtevka.

Kadar zavarovana oseba uveljavlja storitve dialize v državi, s katero ima Republika Slovenija sklenjeno konvencijo o socialni varnosti je postopek pridobitve soglasja ter tega, da se mora sama dogovoriti za termine v dializnem centru v tujini enak, le da v tem primeru uveljavlja storitve dialize z obrazcem. Če v drugi državi oseba uveljavlja navedene stroritve brez ustreznega obrazca oziroma pri ustanovah ali zdravnikih, ki niso del javne zdravstvene mreže, dobi povrnjene stroške v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji.

Kadar torej zavarovana oseba uveljavlja storitve v skladu s sporazumom na način, da v drugi državi predloži ustrezen obrazec, ji stroške storitev ni potrebno plačati, plačati pa mora stroške participacije, kdar je ta določena. Naj ob tem poudarimo, da po vrnitvi v Republiko Slovenijo ne more uveljavljati povračila stroškov participacije iz naslove obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Države s katerimi so dogovorjeni obrazci za uveljavljanje širšega obsega zdravstvenih storitev oziroma se lahko uveljavlja storitev dialize na podlagi predložitve konvencijskega obrazca so naslednje; Republika Hrvaška (SLO/HR 4), Republika Makedonija (SI/RM 4).

V državah članicah Evropske unije sodijo storitve dialize med nujne zdravstvene storitve in se lahko uveljavljajo z evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja. V tem primeru soglasje Zavoda ni potrebno.

Ker največ slovenskih zavarovancev odhaja na dopust na Hrvaško, bomo natančneje opisali koriščenje storitev dialize v navedeni državi. Od 1.2.1998 dalje velja med Republiko Slovenijo in Republiko Hrvaško Sporazum o socialnem zavarovanju ter Administrativni sporazum o izvajanju sporazuma o socialnem zavarovanju, katera določata obseg pravic zavarovanih oseb do zdravstvenih storitev in način uveljavljanja teh pravic med bivanjem v drugi državi pogodbenici.
V 2. odstavku 12. člena Sporazuma je določeno, da mora zavarovanec v primeru, ko je že nastal zavarovani primer, pred začasno spremembo prebivališča pridobi soglasje pristojnega nosilca. Soglasje je lahko odklonjeno lahko pa se izda tudi naknadno. Soglasje se izda na obrazcu SLO/HR 4 – »Soglasje za odhod v R Hrvaško zaradi zdravljenja po nastanku zavarovalnega primera« na podlagi dokumentacije, ki jo je vlagatelj zahtevka predložil na pristojni območni enoti Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije.
V tretjem odstavku 12. člena je določeno, da storitev nudi zavarovancu pomožni nosilec v breme pristojnega nosilca. Pomožni nosilec je dolžan zagotoviti osebi, zavarovani po pravih predpisih druge države pogodbenice storitev, kot da gre za njegovega zavarovanca. Trajanje pravice se določa po pravih predpisih pristojnega nosilca, obseg, vrsta in način nudenja storitev pa po pravih predpisih pomožnega nosilca.

To pomeni, da je zavarovana oseba Republike Slovenije dolžna na pristojnem Področnem uradu HZZO zamenjati obrazec SLO/HR 4 za bolniški list nato pa lahko z navedenim potrdilom uveljavlja storitev dialize v enem izmed centrov (priloga 1), ki imajo sklenjeno pogodbo s hrvaškim zavodom. Na podlagi bolniškega lista so centri za dializo dolžni slovenskim zavarovancem nuditi zdravstvene storitve in ne zahtevati neposrednega plačila od njih razen participacije.
Potrebno pa je opozoriti, da je 1.7.2002 začel veljati v Republiki Hrvaški nov zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, kateri je med drugim uvedel tudi doplačila k stroškom zdravstvenih storitev. To pomeni, da morajo hrvaški zavarovanci, kateri niso zavarovani za doplačila plačati stroške soudeležbe (participacije) k stroškom zdravstvenih storitev in glede na to, da so slovenski zavarovanci izenačeni s hrvaškimi, morajo tudi oni plačati stroške soudeležbe pri storitvah, kjer je ta določena. Za dializo je določeno, da je potrebno doplačati stroške participacije v višini 15 % vrednosti storitve. Potrebno je poudariti, da po vrnitvi v Republiko Slovenijo slovenski zavarovanci ne morejo uveljavljati povračila navedene participacije iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja, saj so pri uveljavljanju zdravstvenih storitev na Hrvaškem, kot je bilo že navedeno, izenačeni s hrvaškimi zavarovanci.

V primeru, da mora slovenski zavarovanec iz kakšnega koli razloga plačati stroške dialize v Republiki Hrvaški pa lahko, kot je bilo že navedeno, uveljavljati pri pristojnem nosilcu v Republiki Sloveniji povračilo stroškov ter storitev. Zahtevku za povračilo stroškov mora predložiti račun dializnega centra in soglasje Zavoda oziroma izdan obrazec SLO/HR4.

Vir: www.zzzs.si
Pripravila : Eva Godina Jalen, univ.dipl.prav.