Piki žuželk

Dejavnik tveganja za zdrave potnike in bolnike z alergijo po piku kožekrilcev

Opredelitev

 

Red kožekrilcev (Hymenoptera) je med redovi žuželk najraznovrstnejši. Vanj uvrščamo čebele, čmrlje, ose, sršene in mravlje. Najpogostejši so piki os, čebel in sršenov. Pri tem so piki čebel mogoči od pomladi do jeseni in tudi v toplejših zimskih dneh, medtem ko se piki os in sršenov lahko zgodijo le v poletnih in jesenskih mesecih, ker zimo preživi le matica1.

Količina strupa, ki ga kožekrilec v času pika izloči v žrtev, se med vrstami razlikuje, razlike pa so tudi znotraj posamezne vrste. Čebeli se ob piku iz zadka iztrga želo s strupno žlezo in mišicami, ki pripomorejo pri prodiranju žela v kožo, zato po piku umre, želo pa ostane na mestu pika. Za razliko od čebel lahko vrste iz družine os pičijo večkrat (zato želo ne ostane na mestu pika), je pa količina izločenega strupa manjša2.

Za zdrave (nealergične) osebe piki teh žuželk načeloma niso nevarni. V večini primerov se po piku razvije lokalna reakcija (bolečina in vnetje (oteklina, rdečina, srbenje))3, ki je prehodna, samoomejujoča in popolnoma izzveni v manj kot 24 do 48 urah4. Če žuželka piči v predel ust ali vratu, lahko sicer normalna oteklina oteži dihanje in celo povzroči zadušitev. O sistemski zastrupitvi zaradi delovanja strupov govorimo, če človeka piči več kot 100 žuželk (roj čebel) sočasno1.

Alergija za strupe kožekrilcev

Dovzetni posamezniki se po prvem piku žuželke senzibilizirajo, saj beljakovine v strupu žuželk spodbudijo tvorbo specifičnih protiteles razreda IgE. Ob ponovnem piku se zato iz senzibiliziranih celic (mastociti, bazofilci) sprostijo vnetni mediatorji, ki povzročajo simptome alergijske reakcije (AR)1.

Glede na obseg AR ločimo veliko lokalno reakcijo (VLR) in sistemsko alergijsko reakcijo (SAR):

  • VLR opredeljuje oteklina (premer > 10 cm), ki narašča znotraj 24 do 48 ur po piku in traja več dni4. Je najpogostejša klinična oblika AR po piku kožekrilca z ocenjeno (samoporočano) prevalenco za splošno odraslo populacijo v Evropi od 2,4 %5 do 26,4 %6.
  • SAR se običajno razvije v nekaj minutah po piku (Preglednica 1)7. V Evropi je prevalenca samoporočane SAR v splošni populaciji je 0,9 % do 8,9 %3. Pri čebelarjih je, zaradi ljubiteljske ali poklicne izpostavljenosti čebelam, ocenjena (globalna) prevalenca za oba tipa AR višja (VLR: od 7,3 %8 do 38,2 %9; SAR: od 2,1 %10do 37,6 %8) v primerjavi s splošno populacijo. Najtežja oblika SAR, pri kateri je sočasno prizadetih več organskih sistemov, je anafilaktični šok11.

Preglednica 1. Razdelitev SAR po vodilnem simptomu in stopnji intenzivnosti po Müllerju7.

I. stopnja

Generalizirana urtikarija

Generalizirana urtikarija, srbenje, oslabelost, anskioznost, tahikardija

II. stopnja

Angiodem mehkih tkiv

Poleg znakov I. stopnje še vsaj dva od naslednjih:

angioedem mehkih tkiv, cmok v grlu, stiskanje v prsih, slabost, bruhanje, driska, bolečine v trebuhu, omotica, tahikardija

III. stopnja

Hudo dušenje

Poleg znakov II. stopnje še vsaj dva od naslednjih:

hudo dušenje, piskanje, stridor, disartrija, hripavost, zmedenost, tahikardija

IV. stopnja

Hipotenzija

Poleg znakov III. stopnje še vsaj dva od naslednjih:
hipotenzija, kolaps, izguba zavesti, inkontinenca vode in blata, cianoza

Alergija za strupe kožekrilcev je najpogostejši vzrok anafilaksije pri odrasli populaciji v Evropi, morda tudi globalno. Pri tem so med kožekrilci najpogostejši povzročitelji SAR vrste iz rodu os (Vespula), ki živijo predvsem na območjih z zmernim podnebjem (Slika 1), sledijo medonosne čebele (Apis mellifera), ki jih za razliko od os namensko gojijo, in so, z izjemo polarnih območij, razširjene po vsem svetu. Predvsem v Srednji in Južni Ameriki, Afriki, Aziji in Avstraliji živijo še druge vrste iz reda kožekrilcev (različni rodovi mravelj), ki prav tako lahko povzročijo SAR. Redko so SAR posledica sicer globalno razširjenih sršenov (Slika 2) in čmrljev. Pri tem je pomembno zavedanje, da globalno segrevanje, globalizacija in človekova dejavnost vplivajo tudi na prerazporeditev žuželk, kar se kaže v porastu števila primerov alergij, ki jih povzročajo žuželke po vsem svetu12.

Slika 1: Najpomembnejše vrste iz rodu os (Vespula)12.                                   
Slika 2: Najpomembnejše vrste sršenov12.

S stališča alergije imata tako osa kot sršen enak strup. Osebe, ki z alergijo reagirajo na strup ose, reagirajo tudi na strup sršena, s to razliko, da je količina strupa pri sršenu večja kot je pri osi. To pomeni, da bo imela oseba, ki jo je najprej pičila osa in je imela ob tem blago AR, naslednjič pa jo je pičil sršen, ki ima sicer imunološko enak strup, a večjo količino, lahko težjo AR.

Svetovanje

Splošni napotki pred potovanjem

Pri sicer zdravih potnikih je pojav alergije za strupe kožekrilcev nepredvidljiv; prva AR (VLR, SAR) lahko namreč nastopi kadarkoli, tudi pri osebah, ki so predhodne pike sicer dobro tolerirale. Potnike pred odhodom na potovanje zato seznanimo s primeri dejavnosti, pri katerih je večje tveganje za pik kožekrilca ter jim s tem v zvezi ustrezno svetujemo13, 14. Bolniki z alergijo za strupe kožekrilcev so s strani alergologa poučeni, kako naj načrtujejo zunanje dejavnosti in kako naj se izognejo aktivnostim, pri katerih je večja verjetnost za ponovni pik kožekrilca.

Preglednica 2. Dejavnosti, pri katerih je večje tveganje za pik kožekrilca in s tem povezano svetovanje:

Primeri dejavnosti pri katerih je večje tveganje za pik kožekrilca
Primeri dejavnosti pri katerih je večje tveganje za pik kožekrilca
  • dejavnosti na prostem (npr. pohodništvo, kampiranje, plavanje, igranje golfa), zlasti športne aktivnosti brez ustreznih oblačil, vožnja s kolesom ali motorjem brez uporabe rokavic in čelade;
  • hoja po travi brez ustrezne obutve, previdnost velja tudi na gozdnatih območjih, saj so gnezda včasih skrita in jih je v gostem rastlinju težje opaziti;
  • pripravljanje ali uživanje hrane oz. pijače na prostem (npr. pikniki, tržnice in trgovine s sadjem). To zlasti velja za ose, ki jih privlači meso ter sladka hrana in pijača. Pri tem je še posebej nevarno pitje iz odprtih pločevink ali steklenic, zlasti, če se vsebine ne vidi dobro;
  • okolica smetnjakov, okolica čebelnjakov;
  • živalski iztrebki. Sršeni in ose se hranijo tudi z muhami, zato lahko do pikov pride tudi v bližini živalskih iztrebkov, na katerih se zadržujejo muhe;
  • nabiranje cvetočega cvetja;
  • pobiranje čezmerno zrelega odpadlega sadja.
 

SVETUJEMO

  • izogibanje nenadnim, sunkovitim kretnjam ob približevanju kožekrilca;
  • ob napadu večjega števila kožekrilcev (roj) si poskušajmo glavo pokriti z rokami ali s kosom oblačila in se brez naglih kretenj umaknimo na varno;
  • če kožekrilec prileti v prostor, ga poskušajmo brez, da bi ga dodatno vznemirjali, previdno odstraniti iz prostora;
  • pri sebi imejmo vedno telefon z napolnjeno baterijo, s katerega lahko ob morebitni sistemski alergijski reakciji (SAR) ali anafilaksiji pokličemo nujno medicinsko pomoč (NMP) in druge osebe;
  • če nam možnosti dopuščajo, potujmo vsaj v paru oz. v skupini.

ODSVETUJEMO

  • uporabo apiterapevtskih storitev;
  • uporabo intenzivnih parfumov, lakov za lase in dišečih krem za sončenje, repelentov proti žuželkam (komarji);
  • nošenje oblačil pisanih barv;
  • odpiranje oken v času, ko je za pričakovati vdor kožekrilcev (ose npr. si običajno okrog osme ure zjutraj iščejo hrano in je njihova aktivnost takrat povečana, privabiti pa se jih da v prostor ob katerem koli času z npr. hrano).

Opredelitev dejavnikov tveganja

 

Pri potnikih je potrebno proučiti možnosti, ali sodijo v skupino, ki je bolj ogrožena za težji potek AR; to je še pomembno za bolnike ob že znani alergiji za strupe kožekrilcev (Preglednica 3)13, 14. Tisti bolniki, ki niso vključeni v zdravljenje specifično imunoterapijo (SIT) s strupom kožekrilca bodo namreč zelo verjetno po ponovnem pikuimeli ponovno anafilaksijo, za razliko od tistih bolnikov, ki so v tovrstno zdravljenje vključeni14.

Preglednica 3. Dejavniki tveganja za težji potek alergijske reakcije (AR) po piku kožekrilca in dodatni dejavniki, ki lahko poslabšajo AR.

DEJAVNIKI TVEGANJA ZA TEŽJI POTEK AR PO PIKU KOŽEKRILCA IN DODATNI DEJAVNIKI, KI LAHKO POSLABŠAJO AR

NIZKO TVEGANJE

  • brez anamneze pika;
  • brez anamneze AR na predhodne pike;
  • anamneza VLR ali samo prizadetost kože (kožna reakcija);
  • na terapiji s SIT ali zaključeno 5-letno zdravljenje s SIT brez dodatnih visoko tveganih dejavnikov.

VISOKO TVEGANJE

  • anamneza hude anafilaktične reakciije po piku (in ne na SIT));
  • bolezen mastocitov;
  • bolezni srca in ožilja;
  • ACEI ali beta blokatorji;
  • alergija za strup čebele;
  • aktivnosti, kjer je velika izpostavljenost pikom (čebelarji);
  • na terapiji (SIT) ali zaključeno 5-letno zdravljenje s SIT z dodatnimi zgoraj navedenimi dejavniki tveganja.

DODATNI DEJAVNIKI, KI LAHKO POSLABŠAJO AR*

  • telesni napor;
  • vročina;
  • psihični stres;
  • uživanje alkohola;
  • uživanje nesteroidnih antirevmatikov.

Legenda: AR – alergijska reakcija; VLR – velika lokalna reakcija; SIT – specifična imunoterapija; ACEI – zaviralci angiontenzinske konvertaze; Med dejavnike tveganja sodi tudi višja starost. * Petina bolnikov za razvoj anafilaksije, poleg alergena, potrebuje še dodatne dejavnike tveganja. Le-ti lahko tudi povečajo jakost anafilaksije13,14.

Ukrepi ob piku kožekrilca

VLR

ZDRAVI POTNIKI:

  • po piku čebele čimprej odstranimo želo;
  • mesto pika lokalno hladimo (npr. z ledom, hladno vodo, hladnim kovinskim predmetom, hladnim kamnom);
  • za ublažitev srbenja lahko na mesto pika nanesemo gel z antihistaminikom; kadar je reakcija na pik močneje izražena, lahko vzamemo sistemski antihistaminik v obliki tablet, ki je prav tako na voljo v lekarni brez recepta.

BOLNIKI Z ALERGIJO ZA STRUPE KOŽEKRILCEV:

  • bolniki morajo biti poučeni o ukrepih ob ponovnem piku s strani alergologa;
  • ves čas potovanja morajo imeti pri sebi set za samopomoč.

 

SAR

ZDRAVI POTNIKI:

  • SAR je potencialno življenje ogrožajoče stanje, zato je pomembno, da so tudi zdravi potniki seznanjeni z načini samoukrepanja, če bi med potovanjem prišlo do SAR oz. anafilaktične reakcije (Preglednica 4).

BOLNIKI Z ALERGIJO ZA STRUPE KOŽEKRILCEV:

  • navodila za bolnike z znano alergijo za strupe kožekrilcev so veliko bolj predvidljiva, vključno z namigi glede kraja in časa potovanja. Dolgotrajno vodenje bolnika po SAR namreč sodi v domeno alergologa in vključuje individualiziran pisni načrt ukrepanja (pri potovanju v tuje dežele naj bo angleškem jeziku) v katerem mora biti predvideno:
  • koga poklicati ob SAR;
  • lokacija najbližje lokalne urgentne službe;
  • nasveti, kako naj načrtujejo zunanje dejavnosti in kako naj se izognejo aktivnostim, pri katerih je večja verjetnost za ponovni pik kožekrilca; posebej odsvetovana je uporaba apiterapevtskih storitev;
  • načrt ukrepanja ob pojavu simptomov/znakov SAR;
  • zdravila za samozdravljenje SAR in navodila, kdaj in kako jih uporabiti ter datum, ko jih je potrebno nadomestiti z novimi. Bolnik mora imeti vedno pri sebi set zdravil za samopomoč.

Bolniki so v okviru zdravstvene vzgoje tudi poučeni, kako naj rokujejo z adrenalinom v samoinjektorju, smiselno pa je, da ta znanja letno obnavljajo. Pomembno je, da je bolnik pred, med in po aplikaciji adrenalina s samoinjektorjem v primernem položaju, in sicer:

  • leži z dvignjenimi nogami;
  • če težko leži, naj bo vsaj v posledečem položaju;
  • če bruha, naj leži na boku;
  • nosečnica s SAR naj leži na levem boku. Adrenalin ni kontraindiciran med nosečnostjo, saj se razgradi že v posteljici in ne pride do zarodka.

Nekateri bolniki naj bi pri sebi imeli dva samoinjektorja adrenalina: pri zelo hudi SAR je namreč potrebno adrenalin aplicirati večkrat14.

 

Preglednica 4: Razlike v načinih ukrepanja po piku kožekrilca pri zdravih potnikih in bolnikih z alergijo za strupe kožekrilcev.

 

SAR

ZDRAVI POTNIKI

SAR s pretežno kožno prizadetostjo (koprivnica) ali angioedemom, brez težav z dihanjem in normalnim krvnim tlakom:

  • prekinemo stik z alergenom (po piku čebele odstranimo želo), vzamemo sistemski antihistaminik (2 tableti antihistaminika) iz potovalne lekarne ter si čimprej zagotovimo pomoč:
    • če smo sami: če nam zdravstveno stanje dopušča, odidemo do najbližje lokalne zdravstvene ustanove; če smo na območju s slabo pokritostjo zdravstvenih ustanov oz. na težko dostopnem terenu pokličemo na številko 112.
    • če so v okolici ljudje:
      • naj osebo čimprej odpeljejo v najbližjo lokalno zdravstveno ustanovo;
      • če pride do izgube zavesti imajo osebe v okolici prvo in pomembno vlogo, da ukrepajo po svojih zmožnostih, vključno s:
        • klicem na številko 112;
        • nudenjem pravilnega položaja osebi;
        • izvajanjem temeljnih postopkov oživljanja (TPO) dokler se zavest ne povrne oz. do prihoda reševalne ekipe.

BOLNIKI Z ALERGIJO ZA STRUPE KOŽEKRILCEV

SAR s pretežno kožno prizadetostjo (koprivnica) ali angioedemom, brez težav z dihanjem in normalnim krvnim tlakom:

  • prekinemo stik z alergenom (po piku čebele odstranimo želo), takoj zaužijemo vse tablete iz seta za samopomoč (2 tableti antihistaminika, 2 tableti metilprednizolona) ter si čimprej zagotovimo pomoč (enak algoritem postopanja kot pri zdravih potnikih).

Težja SAR

  • s simptomi prizadetosti dihal (hripavost, oteženo dihanje) ali bolezni srca in ožilja (občutek omotičnosti, kadar noge bolnika ne držijo):
    • če smo sami:
      • apliciranje adrenalina ima prednost pred zaužitjem tablet iz seta za samopomoč! Bolnik naj si zato takoj aplicira adrenalin v zgornjo lateralno stran stegna, če mu zdravstveno stanje ob SAR to dopušča; če je imel bolnik že zelo hudo SAR, naj si adrenalin aplicira že ob pojavu simptomov, s katerimi se je začela predhodna AR (npr. bolečine v trebuhu po piku žuželke); nižji prag za uporabo samoinjektorja adrenalina je tudi okoliščina, ko bolnik ve, da zdravniška pomoč ni dostopna (na primer v hribih, v čolnu, na potovanju po državah s slabo zdravstveno oskrbo). Bolnik mora biti pred, med in po aplikaciji adrenalina s samoinjektorjem v primernem položaju.
      • čimprej si zagotovimo pomoč:
        • pokličemo na številko 112.
      • če je le mogoče prekinemo stik z alergenom (po piku čebele odstranimo želo).
    • če so v okolici ljudje in pride do izgube zavesti, imajo osebe v okolici prvo in pomembno vlogo, da ukrepajo po svojih zmožnostih, vključno s:
      • klicem na št. 112;
      • nudenjem pravilnega položaja bolniku;
      • aplikacijo adrenalina v samoinjektorju ob prvih znakih anafilaksije in izvajanjem TPO dokler se zavest ne povrne oz. do prihoda reševalne ekipe.

Legenda: NMP -nujna medicinska pomoč; SAR – sistemska alergijska reakcija; TPO – temeljni postopki oživljanja; VLR – velika lokalna reakcija13, 14.

Splošni napotki po vrnitvi domov

 

Svetujemo, da se potniki oz. bolniki z alergijo za strupe kožekrilcev, ki so na potovanju doživeli (prvo, ponovno) SAR naročijo na pregled pri lečečem zdravniku, in sicer z izvidom obravnave s strani urgentnega zdravnika oz. zdravstveno dokumentacijo ob obravnavani akutni fazi SAR. Skladno z dogovorom o anafilaksiji optimalna nadaljna pot vključuje napotitev bolnika v obravnavo k specialistu, ki se ukvarja z alergologijo14.

Viri

  1. Mušič E, Kotnik V, Košnik M. Alergijske in druge preobčutljivostne bolezni. V: Košnik M (ur.), et al. Interna medicina. 6. izd. Ljubljana: Medicinska fakulteta: Buča. 2022, str. 1271-73.
  2. Biló BM, Rueff F, Mosbech H, Bonifazi F, Oude‐Elberink JNG. Diagnosis of Hymenoptera venom allergy. Allergy. 2005;60(11): 1339-49.
  3. Blank S, Haemmerle S, Jaeger T, Russkamp D, Ring J, Schmidt-Weber CB, et al. Prevalence of Hymenoptera venom allergy and sensitization in the population-representative German KORA cohort. Allergo J Int 2019;28(6):183-91.
  4. Bilò MB, Tontini C, Martini M, Corsi A, Agolini S, Antonicelli L. Clinical aspects of hymenoptera venom allergy and venom immunotherapy. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2019;51(6):244–58.
  5. Incorvaia C, Mauro M, Pastorello EA. Hymenoptera stings in constripts. Allergy 1997; 52(6): 680-1.
  6. Fernandez B, Sanchez-Soriano J. Epidemiological study of the prevalence of allergic reactions to Hymenoptera in a rural population in the Mediterranean area. Clin Exp Allergy 1999; 29(8): 1069-74.
  7. Košnik M. Zdravljenje anafilaksije-strokovna izhodišča Zdrav Vest 2002; 71:479-81.
  8. Ediger D, Terzioglu K, Ozturk RT. Venom allergy, risk factors for systemic reactions and the knowledge levels among Turkish beekeepers. Asia Pac Allergy 2018;8(2):e15.
  9. Annila IT, Karjalainen ES, Annila PA, Kuusisto PA. Bee and wasp sting reactions in current beekeepers. Ann Alergy Asthma Immunol. 1996;77(5):423-27.
  10. Becerril-Angeles M, Nuñez-Velázquez M, Grupo del Programa de Control de la Abeja Africanizada, [Risk factors for allergy to honey-bee venom in Mexican beekeepers]. Rev Alerg Mex2013;60(3):100-4.
  11. Košnik M. Alergija za strupe žuželk. V: Košnik M (ur.), et al. Interna medicina. 6. izd. Ljubljana: Medicinska fakulteta: Buča. 2022, str. 1297-98.
  12. Sturm GJ, Boni E, Antolín-Amérigo D, Bilò MB, Breynaert C, Fassio F, et al. Allergy to stings and bites from rare or locally important arthropods: Worldwide distribution, available diagnostics and treatment. Allergy 2023;00:1-20.
  13. Yuan HI, Golden DBK. Wings and stings: Hymenoptera on vacation. Ann Allergy Asthma Immunol 2023;130(4):429-37.
  14. Košnik M, Zidarn M, Glavnik Dogovor o obravnavi anafilaksije. [internet]. Golnik; 2015. str. 8. [citirano 2023 Maj 31]. Dosegljivo na: https://www.szum.si/media/uploads/files/ANAFILAKSIJA%20BROSURA.pdf