Dejavnik tveganja za zdrave potnike in bolnike z alergijo po piku kožekrilcev
Red kožekrilcev (Hymenoptera) je med redovi žuželk najraznovrstnejši. Vanj uvrščamo čebele, čmrlje, ose, sršene in mravlje. Najpogostejši so piki os, čebel in sršenov. Pri tem so piki čebel mogoči od pomladi do jeseni in tudi v toplejših zimskih dneh, medtem ko se piki os in sršenov lahko zgodijo le v poletnih in jesenskih mesecih, ker zimo preživi le matica1.
Količina strupa, ki ga kožekrilec v času pika izloči v žrtev, se med vrstami razlikuje, razlike pa so tudi znotraj posamezne vrste. Čebeli se ob piku iz zadka iztrga želo s strupno žlezo in mišicami, ki pripomorejo pri prodiranju žela v kožo, zato po piku umre, želo pa ostane na mestu pika. Za razliko od čebel lahko vrste iz družine os pičijo večkrat (zato želo ne ostane na mestu pika), je pa količina izločenega strupa manjša2.
Za zdrave (nealergične) osebe piki teh žuželk načeloma niso nevarni. V večini primerov se po piku razvije lokalna reakcija (bolečina in vnetje (oteklina, rdečina, srbenje))3, ki je prehodna, samoomejujoča in popolnoma izzveni v manj kot 24 do 48 urah4. Če žuželka piči v predel ust ali vratu, lahko sicer normalna oteklina oteži dihanje in celo povzroči zadušitev. O sistemski zastrupitvi zaradi delovanja strupov govorimo, če človeka piči več kot 100 žuželk (roj čebel) sočasno1.
Dovzetni posamezniki se po prvem piku žuželke senzibilizirajo, saj beljakovine v strupu žuželk spodbudijo tvorbo specifičnih protiteles razreda IgE. Ob ponovnem piku se zato iz senzibiliziranih celic (mastociti, bazofilci) sprostijo vnetni mediatorji, ki povzročajo simptome alergijske reakcije (AR)1.
Glede na obseg AR ločimo veliko lokalno reakcijo (VLR) in sistemsko alergijsko reakcijo (SAR):
Preglednica 1. Razdelitev SAR po vodilnem simptomu in stopnji intenzivnosti po Müllerju7.
I. stopnja | Generalizirana urtikarija Generalizirana urtikarija, srbenje, oslabelost, anskioznost, tahikardija |
II. stopnja | Angiodem mehkih tkiv Poleg znakov I. stopnje še vsaj dva od naslednjih: angioedem mehkih tkiv, cmok v grlu, stiskanje v prsih, slabost, bruhanje, driska, bolečine v trebuhu, omotica, tahikardija |
III. stopnja | Hudo dušenje Poleg znakov II. stopnje še vsaj dva od naslednjih: hudo dušenje, piskanje, stridor, disartrija, hripavost, zmedenost, tahikardija |
IV. stopnja | Hipotenzija Poleg znakov III. stopnje še vsaj dva od naslednjih: |
Alergija za strupe kožekrilcev je najpogostejši vzrok anafilaksije pri odrasli populaciji v Evropi, morda tudi globalno. Pri tem so med kožekrilci najpogostejši povzročitelji SAR vrste iz rodu os (Vespula), ki živijo predvsem na območjih z zmernim podnebjem (Slika 1), sledijo medonosne čebele (Apis mellifera), ki jih za razliko od os namensko gojijo, in so, z izjemo polarnih območij, razširjene po vsem svetu. Predvsem v Srednji in Južni Ameriki, Afriki, Aziji in Avstraliji živijo še druge vrste iz reda kožekrilcev (različni rodovi mravelj), ki prav tako lahko povzročijo SAR. Redko so SAR posledica sicer globalno razširjenih sršenov (Slika 2) in čmrljev. Pri tem je pomembno zavedanje, da globalno segrevanje, globalizacija in človekova dejavnost vplivajo tudi na prerazporeditev žuželk, kar se kaže v porastu števila primerov alergij, ki jih povzročajo žuželke po vsem svetu12.
S stališča alergije imata tako osa kot sršen enak strup. Osebe, ki z alergijo reagirajo na strup ose, reagirajo tudi na strup sršena, s to razliko, da je količina strupa pri sršenu večja kot je pri osi. To pomeni, da bo imela oseba, ki jo je najprej pičila osa in je imela ob tem blago AR, naslednjič pa jo je pičil sršen, ki ima sicer imunološko enak strup, a večjo količino, lahko težjo AR.
Pri sicer zdravih potnikih je pojav alergije za strupe kožekrilcev nepredvidljiv; prva AR (VLR, SAR) lahko namreč nastopi kadarkoli, tudi pri osebah, ki so predhodne pike sicer dobro tolerirale. Potnike pred odhodom na potovanje zato seznanimo s primeri dejavnosti, pri katerih je večje tveganje za pik kožekrilca ter jim s tem v zvezi ustrezno svetujemo13, 14. Bolniki z alergijo za strupe kožekrilcev so s strani alergologa poučeni, kako naj načrtujejo zunanje dejavnosti in kako naj se izognejo aktivnostim, pri katerih je večja verjetnost za ponovni pik kožekrilca.
Preglednica 2. Dejavnosti, pri katerih je večje tveganje za pik kožekrilca in s tem povezano svetovanje:
SVETUJEMO
ODSVETUJEMO
Pri potnikih je potrebno proučiti možnosti, ali sodijo v skupino, ki je bolj ogrožena za težji potek AR; to je še pomembno za bolnike ob že znani alergiji za strupe kožekrilcev (Preglednica 3)13, 14. Tisti bolniki, ki niso vključeni v zdravljenje specifično imunoterapijo (SIT) s strupom kožekrilca bodo namreč zelo verjetno po ponovnem pikuimeli ponovno anafilaksijo, za razliko od tistih bolnikov, ki so v tovrstno zdravljenje vključeni14.
Preglednica 3. Dejavniki tveganja za težji potek alergijske reakcije (AR) po piku kožekrilca in dodatni dejavniki, ki lahko poslabšajo AR.
DEJAVNIKI TVEGANJA ZA TEŽJI POTEK AR PO PIKU KOŽEKRILCA IN DODATNI DEJAVNIKI, KI LAHKO POSLABŠAJO AR | |
NIZKO TVEGANJE |
|
VISOKO TVEGANJE |
|
DODATNI DEJAVNIKI, KI LAHKO POSLABŠAJO AR* |
|
Legenda: AR – alergijska reakcija; VLR – velika lokalna reakcija; SIT – specifična imunoterapija; ACEI – zaviralci angiontenzinske konvertaze; Med dejavnike tveganja sodi tudi višja starost. * Petina bolnikov za razvoj anafilaksije, poleg alergena, potrebuje še dodatne dejavnike tveganja. Le-ti lahko tudi povečajo jakost anafilaksije13,14.
ZDRAVI POTNIKI:
BOLNIKI Z ALERGIJO ZA STRUPE KOŽEKRILCEV:
ZDRAVI POTNIKI:
BOLNIKI Z ALERGIJO ZA STRUPE KOŽEKRILCEV:
Bolniki so v okviru zdravstvene vzgoje tudi poučeni, kako naj rokujejo z adrenalinom v samoinjektorju, smiselno pa je, da ta znanja letno obnavljajo. Pomembno je, da je bolnik pred, med in po aplikaciji adrenalina s samoinjektorjem v primernem položaju, in sicer:
Nekateri bolniki naj bi pri sebi imeli dva samoinjektorja adrenalina: pri zelo hudi SAR je namreč potrebno adrenalin aplicirati večkrat14.
Preglednica 4: Razlike v načinih ukrepanja po piku kožekrilca pri zdravih potnikih in bolnikih z alergijo za strupe kožekrilcev.
| SAR |
ZDRAVI POTNIKI | SAR s pretežno kožno prizadetostjo (koprivnica) ali angioedemom, brez težav z dihanjem in normalnim krvnim tlakom:
|
BOLNIKI Z ALERGIJO ZA STRUPE KOŽEKRILCEV | SAR s pretežno kožno prizadetostjo (koprivnica) ali angioedemom, brez težav z dihanjem in normalnim krvnim tlakom:
Težja SAR
|
Legenda: NMP -nujna medicinska pomoč; SAR – sistemska alergijska reakcija; TPO – temeljni postopki oživljanja; VLR – velika lokalna reakcija13, 14.
Svetujemo, da se potniki oz. bolniki z alergijo za strupe kožekrilcev, ki so na potovanju doživeli (prvo, ponovno) SAR naročijo na pregled pri lečečem zdravniku, in sicer z izvidom obravnave s strani urgentnega zdravnika oz. zdravstveno dokumentacijo ob obravnavani akutni fazi SAR. Skladno z dogovorom o anafilaksiji optimalna nadaljna pot vključuje napotitev bolnika v obravnavo k specialistu, ki se ukvarja z alergologijo14.